GESTESYONEL TROFOBLASTİK HASTALIKLAR (ÜZÜM GEBELİKLERİ ve GEBELİK KANSERİ)
İsminden de anlaşılacağı gibi bu grup hastalıklar trofoblastik dokudan kaynaklanır. Trofoblastik doku, her türlü gebelik sırasında oluşan, plasanta ve eklerinin geliştiği bir dokudur. Görülme sıklığı ırk ve ülkelere göre değişmekle birlikte yaklaşık 2000 gebelikte birdir ve ülkemizdeki oranlar bun ayakındır. Bu hastalıklar şimdiye kadar çok farklı şekilde sınıflandırılmış olmakla birlikte en basit ve anlaşılır sınıflama 1983 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılan sınıflamadır.
Dünya Sağlık Örgütü Sınıflaması
I. Mol Hidatiform
A. Komplet
B. Parsiyel
II. Gestesyonel trofoblatik Neoplazi
A. İnvaziv Mol
B. Koryokarsinom
C. Plasental-site trofoblastik tümör
Bunların içerisinde en fazla görülen Mol Hidatiformdur. Fertilizasyon sırasında oluşumuna göre ve diğer klik özelliklerine göre Komplet ve Parsiyel olarak ikiye ayrılır. Komplet Mol’ de genel olarak boş yada afonksiyone nükleosa sahip bir ovum normal bir sperm tarafından fertilize edilir ve fertilize olmuş ovum kromozomlarını duplike ederek çoğalmaya başlar. Bu nedenle kromozom sayısı 46 dır. Parsiyel Mol de ise normal bir ovum iki sperm tarafından fertilize edilir ve böylece 69 kromozom yapısına sahip olur. Bu iki formun sadece kromozom yapıları değil, klinik özellikleri de birbirinden faklılık gösterir. Bunlardan en önemlisi Komplet Molde embrionik yapılara rastlanmaz iken Parsiyel Mol de zaman zaman bu yapılara rastlanmasıdır.
Genel olarak bu formun her ikisinde de vezikül şeklinde yapılar oluştuğundan buna halk arasında “üzüm gebeliği” olarak ta adlandırılır. Tanı yöntemlerinin gelişmesinden evvelki dönemlerde bu hastalar küçük üzüm tanesi şeklinde vezikül düşürdüklerinde tanı konulduğu için bu isim verilmiştir. Özellikle Ultrasonun tanı aracı olarak yaygınlaşmasından sonra bu veziküler yapıların gösterdiği tipik yapılar ile tanı konulur olmuştur. Bunlar Ultrasonda tipik olarak “bal peteği” manzarası gösterirler. Neredeyse hemen hemen Mol Hidatiforma özgü bu görünüm izlendiği zaman birkaç ilave tetkikle tanı kesinleştirilir. Bu tetkiklerden en önemlisi Beta HCG dir. Bu görünüm ile birlikte HCG düzeylerinin ölçülebilir olması tanı için yeterlidir. Ultrason incelemsi sırasında parsiyel mol hydadiform olgularında fetusa ait görünümlerde olabilir. Yine çoğul gebeliklerden birisi molar gebelik yönünde gelişirken diğeri normal gebelik olabilir.
SEMPTOMLAR
Olguların büyük bir çoğunluğu vaginal kanama ile başvururlar. Bu olgularda USG ile tanı kolayca konulabilir. Buna ilaveten, vezikül düşürülme hikayesi yada gebelik semptomlarının abartılı seyretmesi, gebelikte sinirlilik, çarpıntı, terleme, tremor gibi hipertroidi semptomlarının görülmesi molar gebeliğin akla gelmesi gereken durumlardır. Nadir olarak özellikle komplet molde daha fazla olmak üzere bu olgular preeklampsi ile başvurabilirler. 20. gebelik haftasından önce preeklampsi gelişmesi durumunda ilk araştırılması gereken durum preeklampsidir.Mol hidatiform olgularında yüksek HCG nin over stromasını uyarmasına bağlı teka lutein kistleri gelişir. Molar gebeliğin tedavisiyle spontan düzelen bu kistler zaman zaman torsiyone olarak komplike olabilir.
TEDAVİ
Molar gebeliğin tedavisinde uterus içindeki molar dokunun boşaltılması temeldir. Bu işlem vakum+küretajın kombine edildiği metod ile yapılır. Genellikle genel anestezi altında yapılır. Zaman zaman özellikle üreme çağının son dönemlerinde görülen molar gebeliklerde histerektomi tedavi seçenekleri arasında sayılabilir. Ancak hiç bir durumda ilk önerilen tedavi yöntemi değildir.
TAKİP
Molün boşaltılmasını takiben önce haftalık, daha sonra aylık olarak serum HCG düzeyleri takip edilmelidir. Bu takip, hastalığın evresine ve risk faktörlerinin varlığına göre değişmekle birlikte standart bir mol hidadiform olgusunda en az bir yıl süreyle yapılmalı ve olgular bu süre içinde mutlaka oral kontraseptif ile gebelikten korunmalıdır. Oral kontraseptif dışı korunma genel olarak önerilmemekle birlikte steroid kullanımının kontendike olduğu durumlarda diğer korunma yöntemlerinden biriside kullanılabilir. Ancak yöntemle ilişkili oluşabilecek durumlar hasta ve yakınları ile paylaşılmalıdır.
Mol boşaltılması sonrası HCG ile yapılan takibin ana gayesi, gelişebilecek yada mevcut gestesyonel trofoblastik neoplazinin (özelllikle koriyokarsinom ve invaziv mol) tespit edilmesidir. Takipler sırasında HCG düzeylerinin plato çizmesi yada yükselmeye başlaması gestesyonel trofoblastik neoplaziyi düşündürür ve kemoterapi başlama endikasyonudur. Böyle bir durumda en fazla komplet molün myometriyuma invazyon yaptığı invaziv mol tespit edilir. Ancak yine de koriokarsinom olasılığı göz önünde bulundurularak görüntüleme yöntemleri ile genel vücut taraması yapılmalıdır ( kranial, torax ve abdomen).
KEMOTERAPİ
Kemoterapiye genel olarak tek ajan ile başlanır. Ancak bazı durumlarda, özellikle skorlama sisteminde total skorun 8 ve üzerinde olduğu durumlarda kombine kemoterapi protokollerinden birisi başlanabilir. En fazla kullanılan tek ajan kemoterapi Metotreksattır. Bununla başarı elde edilemeyen durumlarda Aktinomisin-D denebilir yada kombine protollerden birisine geçilir.
